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DEPENDANCE Coût et solvabilisation de la dépendance ? Quelques réflexions d’un économiste…
Une vie en complète autarcie est une utopie parfaitement inimaginable. La réponse à nos besoins dépend toujours des relations sociales et économiques que nous sommes en mesure d’établir avec les autres. Au fond, nous sommes tous dépendants les uns des autres et cela d'autant plus que la spécialisation et la division du travail ont été poussées très loin dans les sociétés modernes. Dans une économie d’échange, la clé de l’autonomie réside alors essentiellement dans notre capacité à offrir des services ou de la monnaie en échange de ce dont nous avons besoin. Ces services offerts résultent soit de notre capital humain (travail) soit de nos capitaux matériels ou immatériels (propriétés et droits sociaux) .
Cependant, tous les êtres humains (personnes) vivants n’ont pas les mêmes capacités pour assurer leur vie quotidienne. Certains d'entre eux n’ont pas les capacités physiques et/ou mentales ni pour participer aux échanges dans la sphère sociale, ni pour assurer la réponse à leurs besoins dans la sphère privée. Cette incapacité variable peut être naturelle (c'est le cas de la petite enfance) ou encore associée à une pathologie ou à un accident (c'est le cas des personnes handicapées). Pour des raisons historiques complexes, peut-être liées au rapport au travail-retraite et à l'invalidité, les handicaps résultant du processus du vieillissement se sont trouvés mis à part dans notre pays. La question de la « dépendance » a donc émergé récemment avec la reconnaissance des handicaps frappant les personnes dites « âgées ».
La conjugaison de réponses marchandes et non marchandes
Sur un plan économique, la dépendance se présente comme une situation où l'individu a besoin de l'aide d'autres personnes pour entretenir et maintenir sa qualité de vie. Ces aides peuvent lui être apportées par son entourage proche et singulièrement par son conjoint ou par ses enfants. On se situe alors dans le cadre des relations non marchandes le plus souvent au sein de la famille. L'aide peut aussi être apportée par des bénévoles, notamment quand il s’agit de rompre la solitude par des relations plus affectives. A domicile, enfin, l’aide peut être apportée par des personnes rémunérées sous la forme de prestations de services. Hors de son domicile, la personne peut être prise en charge dans une famille d'accueil (rémunérée ou non) ou bien hébergée dans un établissement devant lui apporter les services dont elle a besoin, ou encore accueillie dans un service de jour.
Qu’elles soient marchandes ou non, toutes ces réponses engendrent des coûts, monétaires dans le premier cas, non monétaires dans le second. Ces réponses soulèvent inévitablement la question de la « solvabilisation » de la personne âgée, soit en termes monétaires, soit en termes de capital social et relationnel (si l’on peut dire !).
Si la solvabilisation n’est pas assurée correctement, la qualité de la vie de la personne va se dégrader qu’elle vive à son domicile ou dans un hébergement collectif. Toutefois, si cette solvabilisation est nécessaire, elle peut aussi s’avérer insuffisante. Il faut également qu’il y ait une offre de services disponible pour répondre aux besoins de la personne âgée.
Comment apporter une réponse satisfaisante ?
A quelles conditions pourra-t-on dire que la réponse apportée est correcte ? Il s'agit là d’une question double qui doit être examinée sous l'angle de l’efficacité en termes d’allocation des ressources et sous l'angle de l'équité en termes de résultats et d’impact pour les aidés comme pour les aidants.
En termes d'allocation des ressources, la question est déjà complexe. Dans l’idéal, il faudrait parvenir à la compensation intégrale des conséquences de la dépendance. Toutefois, s’il est relativement facile de compenser les conséquences financières (P. Genier, 1996), il paraît beaucoup plus difficile d’effacer les conséquences psychologiques comme le sentiment de perte d’autonomie ou celui d’être inutile ou encore d’être à la charge de ses proches par exemple. Un transfert monétaire ne pourrait compenser cela. A coup sûr, le respect des choix de la personne ou celui de ses prescriptions antérieures ou encore le maintien autant que possible de certaines formes de réciprocité dans les échanges avec elle pourraient être plus adaptés, tout comme la mise en place de nouvelles formes de soutien psychologique à imaginer.
Un premier principe d'allocation des ressources pourrait être de rechercher une proportionnalité entre l’aide apportée et le besoin de la personne. L’évaluation du besoin est alors l’élément essentiel, mais s’agit-il du besoin ressenti et/ou exprimé ou non par la personne ou du besoin reconnu par un ou des tiers ? Une grille objective d’évaluation du besoin comme la grille AGGIR peut rassurer, mais l’idée que la dépendance est un attribut de la personne mesuré avec des indicateurs médicaux masque selon certains que la dépendance est aussi le résultat d’une interaction complexe avec un environnement matériel et social (B. Ennuyer, 1998).
Quel degré dans l'inégalité de l'aide apportée ?
En outre, la dépendance survient pour des personnes dont les situations sont déjà inégales notamment en ce qui concerne leurs ressources et leur patrimoine mais également la densité et la qualité de leur entourage. Faut-il compenser le coût de la dépendance ou seulement l’insuffisance des ressources de la personne ? Quelle inégalité relative faut-il maintenir en cas d’intervention publique ? Ces questions posent au moins deux problèmes concrets.
Le premier consiste à se demander si l’aide de la collectivité est subsidiaire ou complémentaire par rapport à l'aide de l'entourage. Faire le premier choix, comme on l’a fait pendant longtemps, revient, d’une part, à pénaliser les familles aidantes et parfois aussi les personnes aidées et, d’autre part, à créer une désincitation à l’aide volontaire, du moins à celle qui est visible. Adopter la seconde position semble préférable, mais alors l’aide publique doit-elle avoir le même niveau quelle que soit l’intensité de l'aide naturelle ou bien faut-il non seulement en changer la nature (par exemple avec des aides aux aidants) mais également en moduler le montant ?
Le second problème est celui de la contribution personnelle de la personne dans le financement du coût de l’aide qui lui est nécessaire. Indirectement, il s’agit de se demander quels niveaux de ressources sont laissés à la personne pour ses autres dépenses.
Si l’on veut compenser les conséquences de la dépendance, la nature de l'aide apportée n'est évidemment pas indifférente. En effet, une prestation monétaire totalement libre d’emploi pourrait ne pas conduire au résultat recherché. Une prestation en nature doit donc être choisie mais il faut alors se demander qui doit choisir la forme et les modalités des prestations retenues. Le principe devrait être de laisser la personne âgée maître du choix de la nature de la réponse apportée à son problème, en l'éclairant si nécessaire. Pourtant, ce principe, qui s'inscrit en lui-même dans la volonté de compenser les conséquences de la dépendance, est rarement mis en œuvre avec toutes ses implications. En effet, dans la relation entre la personne âgée et l’aidant on se rapproche d’une relation d'agence avec des asymétries d’information. Faut-il laisser cette relation se développer de manière duale sans précaution ni pour la personne ni pour l’aidant ou bien faut-il faire intervenir un tiers référent ? La réponse à cette question n'est sans doute pas unique. Il est des situations où la famille peut assurer une bonne régulation. Il en existe d'autres où les droits élémentaires et les intérêts matériels et moraux de la personne âgée seront mieux protégés par l’intervention d'un tiers. Toutefois, même en cas de mise en place d'une mesure de protection juridique, l’esprit de la loi consiste à respecter au maximum le libre-arbitre de la personne âgée. Évidemment, ceci ne peut se faire que dans certaines limites et notamment pour ce qui concerne la mobilisation de l’entourage ou à cause des rationnements de l’offre. Néanmoins, un tel principe pourrait servir de guide pour orienter l’intervention et surtout pour respecter l’autonomie légitime de la personne.
Des questions d'équité en suspens...
En ce qui concerne l’équité, il convient de considérer le caractère équitable ou non des diverses contributions des acteurs. Ainsi, le phénomène de la dépendance est aléatoire. Il ne concerne qu’une minorité des personnes âgées. Il faut dépasser l’âge de 90 ans pour qu’une majorité de personnes soit concernée. Un comportement de précaution par l'assurance ou par la coopération mutualiste est donc parfaitement adapté à cette situation. Comment prendre en compte les efforts de précaution (assurance ou participation mutuelle), d’anticipation (aménagement du logement) ou de prévention (ateliers de mémoire, hygiène de vie) engagés spontanément par les personnes ? Faut-il aider les personnes indépendamment des efforts entrepris ? Quelles contributions obligatoires et supportées par qui doivent être mises en œuvre ?
Les conditions dans lesquelles l'aide est mise en œuvre sont susceptibles d'engendrer des problèmes d'équité. Favoriser des emplois précaires et mal rémunérés est-il une solution équitable ? On sait que sur le terrain, les conditions de rémunération, d’ancienneté, d’indemnisation des frais de déplacement, de faiblesse des ressources de certains professionnels aidants sont très variables alors que le travail demandé est le même. Bien sûr, les nouvelles formes d’emplois ne disparaîtront pas, mais n’est-ce pas une raison supplémentaire pour faire évoluer par le droit les garanties et les protections qui font partie d’un rapport salarial détaché d'un simple contrat commercial ? Cette aptitude à l'adaptation rapide des règles du droit constitue l’une des conditions nécessaires à l’apparition de nouveaux métiers.
L’un des aspects les plus critiques concerne le choix du logement. Jusqu'où doit-on prendre en compte les conséquences financières du choix de son logement par la personne âgée ?
Faut-il assurer une neutralité absolue entre le maintien à domicile et l'hébergement en établissement ? Cette neutralité doit-elle porter sur les conséquences financières de l’alternative offerte à la personne âgée (indépendamment de ses préférences) ou sur les moyens financiers nécessaires à un résultat identique dans la prise en charge de la situation de dépendance (en tenant compte éventuellement d'économies d'échelle) ?
Les problèmes d’équité pénètrent également la sphère privée et notamment celle des relations familiales. En effet, laisser des aidants naturels sans soutien dans des conditions de vie qui détruisent les équilibres personnels et qui peuvent constituer de véritables situations de maltraitance est-il juste ? Ne pas aider les familles de personnes dépendantes revient à les pénaliser relativement à celles dont les parents ne connaissent pas une telle situation. Inversement, aider les personnes âgées sans tenir compte de leurs ressources et de leur patrimoine peut conduire à favoriser les héritiers au détriment des contribuables ou des cotisants. Toutefois, faut-il admettre avec Jean-Pierre Sueur que tenir compte des ressources dans la détermination du montant de l'aide et maintenir une récupération sur succession peut faire double emploi et pénaliser excessivement les personnes et les familles plus aisées ?
En réalité, la distinction entre les problèmes d'équité et les questions d’équité n'est jamais très simple. La PSD a clairement montré que la récupération sur succession avait des effets dissuasifs tels que certaines personnes âgées (ou certaines familles) hésitaient à renoncer à transmettre, malgré leur état, le patrimoine accumulé par leurs efforts ou transmis par leurs ascendants. La qualité de la vie de certaines personnes âgées se trouve alors compromise sans que cela ne corresponde vraiment à un optimum social. Mais faut-il s’étonner d'un tel résultat quand on se souvient que cette proposition de loi sénatoriale avait principalement comme objectif de redéployer sans les augmenter les moyens financiers affectés à la dépendance vers les situations les plus lourdes et vers les personnes aux revenus les plus modestes. Sur ce point, les contribuables peuvent dormir tranquilles, des économies ont été réalisées au détriment des personnes âgées et cela d'une manière fort inégale selon les départements. L'objectif prioritaire poursuivi a donc été atteint mais en sacrifiant et l'efficacité et l'équité. Une société civilisée doit probablement pouvoir mieux faire…
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