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AIDE A DOMICILE

 Séminaire International, Rennes, 19-20 Juin 1999.   Henry Nogues, LEN-CEBS.

"L'aide à domicile menacée", Le Point, 27 mars 1999, Le Dauphiné libéré, 31 mars 1999.

"Aide à domicile : des parlementaires inquiets", Le Progrès et Lyon Matin, 6 avril 1999.

"Personnes âgées : 250 associations s'inquiètent et signent un manifeste. Menaces sur le maintien à domicile", Le Parisien, 22 avril 1999.

La presse française s'est fait l'écho récemment des difficultés de financement des associations et des services publics intervenant auprès des personnes âgées à leur domicile. Cette question est ancienne puisqu'elle se posait déjà il y a presque vingt années. La comprendre suppose d'analyser les conditions de fonctionnement du système de prise en charge des personnes âgées à domicile. Cet article s’intéresse seulement à l'aide sous la forme de services ménagers. Cependant, des problèmes, assez proches, se posent aussi bien dans le domaine de la prise en charge des personnes âgées dépendantes en établissement que dans celui des services de soins infirmiers à domicile.

Les problèmes actuels prennent déjà leur source dans les conditions d'apparition de l'aide ménagère aux personnes âgées (A). Le système mis en place a donné aux différents acteurs des degrés de liberté ou leur a imposé des contraintes qui ont rendu difficile la réalisation de l'équité entre les personnes âgées et ralenti le processus de professionnalisation du métier (B). L'évolution plus récente, caractérisée par la crise de la protection sociale, la persistance d'un déficit d'emplois et l'extension de la sphère marchande à finalité lucrative accroît singulièrement l'incertitude qui pèse sur les activités de ce secteur (C).

A- La mise en place du système d'aide ménagère[1].

Plusieurs logiques ont présidé à la mise en place d’une aide à domicile, complément ou substitut de la solidarité familiale. L'État français s'est engagé de manière beaucoup trop partielle pour conserver la maîtrise du système. La multiplicité des financeurs et la pluralité des producteurs d'un service à caractère nécessairement local ont engendré une grande complexité du système.

§1- La double origine de la prestation

Traditionnellement, la prise en charge des besoins spécifiques des personnes âgées s'inscrit dans un réseau de solidarité intrafamiliale codifié notamment dans le cadre de l'obligation alimentaire. Pourtant, depuis longtemps déjà deux autres acteurs sont intervenus en complément, tous deux d'inspiration charitable, l'un public (assistance publique), l'autre privé (associations d'aide).

En France, l'assistance publique a toujours été très décentralisée : sous l'Ancien régime l'édit de Moulins[1] institue l'assistance paroissiale qui deviendra communale après la Révolution puis progressivement départementale à partir du début du XXème siècle[2]. Depuis 1953, l'assistance publique devenue «Aide sociale» est surtout régulée au niveau départemental[3]. Dès cette parmi les prestations proposées se trouvait l'aide ménagère aux personnes âgées, allocation en espèces initialement puis très rapidement[4]  en nature. Depuis 1984, la départementalisation a été achevée et la responsabilité de cette prestation a été confiée aux départements.

La seconde origine de l'aide ménagère accentue encore davantage son caractère décentralisé ; il s'agit de l'assistance privée. Parallèlement et souvent en collaboration avec l'assistance publique puis l'aide sociale, s'est maintenu un secteur associatif fonctionnant principalement sur le mode du bénévolat et assurant l'aide et la production de services de première nécessité à la population démunie. Ainsi, dans les années cinquante les préfets organisent avec la coopération des associations, la journée nationale des vieillards. Les ressources ainsi collectées permettront l’emploi des premiers salariés chargés d’aider les personnes âgées à leur domicile.

En milieu rural, après la Seconde Guerre mondiale, l'exode et les profondes mutations qui l'accompagnent, modifient les rapports familiaux traditionnels mais aussi les conditions de l’exercice de la solidarité. Ceci explique l'apparition d'associations d'aides familiales rurales (1946) fondées sur le bénévolat et dont le rôle est double : aide matérielle auprès de familles dans le besoin, influence éducative et moralisante[5]. L'isolement croissant des personnes âgées en milieu rural conduit ces associations à intégrer dans leur champ d'activité l'aide matérielle aux vieillards (1962).

Cette double origine publique et privée de l'aide ménagère se retrouve dans le fonctionnement actuel de la prestation expliquant à la fois l’implication associative dans les structures d'offre locale et la persistance des financements publics.

§2- Le rôle permissif et incitatif de l'État

La position de l'État dans l'histoire du développement de l'aide ménagère est ambiguë car constituée d'un mélange d'intervention et de non-intervention. L'État

intervient directement sur la prestation à travers l'aide sociale. Il favorise aussi idéologiquement le développement de la prestation par quelques circulaires et l'intègre dans les procédures de planification française, mais il refuse de s'engager financièrement et institutionnellement dans sa généralisation sous la forme d’une prestation légale.

Dans le cadre de l'aide sociale départementale, l'État cherche à améliorer le fonctionnement de la prestation. Parmi les modifications les plus marquantes, il démonétise en 1954 la prestation qui était initialement en espèces et autorise la mise en place d'une aide ménagère en nature[1]. En outre, en 1977, l'État supprime l'obligation alimentaire des enfants à l'égard de leurs parents dans la procédure d'admission des demandeurs d'aide ménagère au titre de l'aide sociale mais il maintient la récupération sur succession qui demeure un frein très puissant à la demande d'aide[2].

Cette action de l'État s'inscrit dans le cadre très strict de l'aide sociale. Aussi toute extension de l'aide ménagère aux personnes âgées non assistées suppose soit la création d'institutions nouvelles spécialisées dans les prestations aux personnes âgées, soit la participation d'institutions sociales existantes qui seraient susceptibles d'avoir une telle vocation. En fait, en dehors de l'aide sociale et de l'institution progressivement obligatoire des Fonds d'action sanitaire et sociale (FASS) dans les caisses de retraite, l'État limitera son action à une production idéologique sur la politique de vieillesse[3]. En 1960, une Commission d'étude des problèmes de la vieillesse est créée. Elle publie en 1962 le fameux rapport Laroque qui vise à définir une politique globale de la vieillesse et tout particulièrement le maintien à domicile des personnes âgées. Cette politique de la vieillesse est régulièrement évoquée et analysée dans le cadre du Plan. Lors de la préparation du VIème Plan, l'intergroupe «Problèmes relatifs aux personnes âgées» fait état le 14 novembre 1969 de la paralysie de l'action sociale en faveur des personnes âgées et préconise la mise en place de programmes finalisés de maintien à domicile des personnes âgées. Ce programme sera prolongé dans le VIIème Plan par le programme d'action prioritaire n° 15 : «Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées».

Si le développement de l'aide ménagère résulte en partie de la volonté incitative de l'État, son caractère décentralisé découle en revanche d'un refus ou d'une incapacité de celui-ci à s'engager financièrement et organisationnellement dans sa mise en application et dans son fonctionnement. Historiquement, ce sont les caisses de retraite qui financeront l'aide ménagère, mais chacune uniquement pour ses ressortissants.

§3- Le rôle structurant des caisses de retraite

Parmi le grand nombre de caisses qui financent actuellement l'aide ménagère, la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) se situe en position de leader car elle

possède le plus grand nombre de retraités bénéficiaires (318 594 en 1997) mais aussi parce qu'elle a entrepris de financer très tôt (1960) l'aide ménagère.

La Mutualité sociale agricole (MSA) puis, plus tardivement, les Caisses de retraite d'indépendants (1972) ont également développé des fonds pour aider leurs retraités. De même, à des dates très variables selon les organismes, les régimes spéciaux ainsi que les mutuelles de fonctionnaires ont contribué au financement de l'aide (12 % de l'ensemble des bénéficiaires). Enfin, depuis juillet 1983, l'État s'est engagé à financer l'aide ménagère aux anciens fonctionnaires. Il n'est d'ailleurs pas sans intérêt de souligner le comportement curieux de l'État qui depuis 1962, incite les autres agents économiques et sociaux à financer et développer l'aide ménagère alors qu'il est le dernier à mettre en place le financement de l'aide pour ses anciens salariés.

Enfin, les Caisses de retraite complémentaire interviennent également dans l'aide ménagère, mais de façon marginale et concentrée sur un segment de bénéficiaires : les anciens salariés retraités.

Cette «vocation» des caisses de retraite à financer l'aide ménagère n'a rien d'évident ou de naturel a priori, car étant donné le caractère médical dont la prestation a longtemps été marquée, elle aurait très bien pu être conçue comme une prestation purement médicale et légale relevant de l'assurance maladie. Peut-être faut-il voir là l'intuition de l'existence au-delà du service ménager de l'existence d'un lien social entretenu par l'aide ménagère avec la personne âgée. Par ailleurs, l'origine "assistancielle" de la prestation a sans nul doute influencé le mode de financement de l'aide ménagère à l'intérieur même des caisses de retraite. En dépit de la multitude et de la diversité de celles-ci, le financement de l'aide ménagère a toujours été confié au fonds d'action sanitaire et sociale de chaque caisse, ce qui contribue au maintien extralégal de la prestation. Le développement de la prestation depuis une dizaine d'années a donc été lié à la capacité financière de ces fonds.

Enfin, le non-engagement de l'État dans le financement de la prestation, renforcé par la décentralisation depuis 1984, restreint ses possibilités d'imposer des règles d'admission à l'aide ménagère, uniformes et exhaustives. C'est pourquoi, la capacité et l'autonomie de financement des caisses de retraite se sont accompagnées d'un degré de liberté dans leurs décisions et critères d'admission. C'est ce degré de liberté qui souligne le caractère décentralisé du financement mais aussi des critères d'admission de l'aide ménagère : chaque caisse peut a priori, édicter ses propres règles d'admission sans concertation ou négociation avec d'autres caisses. De plus, cette autonomie des caisses place les producteurs d'aide ménagère en situation de dépendance. Ces derniers ne maîtrisent donc pas réellement l'offre. Ils n'agissent qu'en fonction des capacités financières et des normes d'éligibilité des demandeurs fixées par les caisses de retraite.

§4- Le développement local des structures d'offre 

Historiquement, en prenant l'exemple de Nantes et du département de la Loire-Atlantique un Comité de coordination de l'aide aux vieillards créé en 1957 aurait pu fédérer et organiser la distribution de la prestation sur l'ensemble du département.

Pourtant il n'en fut rien pour plusieurs raisons. Tout d'abord, le Comité affichait une volonté d'autonomie dans ses décisions par rapport aux financeurs, qui provoqua leur prudence, voire leur méfiance. Ensuite, l'origine confessionnelle du Comité semble avoir alimenté l'hostilité du conseil d'administration de la caisse régionale vieillesse à son égard. Ces deux facteurs ont motivé en partie la création[1] par la caisse régionale d'une association puis d'une «œuvre» qui avait pour but d'assurer les heures d'aide ménagère auprès des seuls retraités du Régime général. Enfin, la localisation très urbaine du comité de coordination sans relais dans les communes rurales du département limitait sa capacité à produire l'aide ménagère sur l'ensemble du département.

Le blocage du développement du Comité d'une part, la restriction du champ d'intervention de l’a«œuvre» de la CRAM et son déclin d'autre part, ont favorisé la création de structures d'offre nouvelles très décentralisées, dont aucune ne pouvait et ne peut aujourd'hui prétendre au monopole spatial sur l'ensemble du département. Toutes ces initiatives découlent d'une part, de l'action des mouvements familiaux d'autre part, de l'action politique locale.

Les grandes associations familiales avaient, avant la création de l'aide ménagère, l'expérience des services de travailleuses familiales. En milieu rural en Loire-Atlantique dès 1962, une association de travailleuses familiales prend l'initiative de s'occuper d'aide ménagère aux personnes âgées. Le développement de ces associations sera contrarié par une scission en 1976 au sein de la Fédération départementale qui crée d'un côté un mouvement de travailleuses familiales au sens strict, de l'autre un mouvement d'aide ménagère aux personnes âgées (ADMR). En 1967, les associations familiales populaires (FDAAFP), bien implantées dans les communes ouvrières du secteur Ouest de Nantes créent à leur tour des services d'aide ménagère. Elles couvrent en 1983 13 communes urbaines du département. Enfin en 1969, les associations populaires d'aide familiale ouvrent un service d'aide ménagère dont le développement aboutit en 1974 à la naissance de l'Association départementale d'aide aux retraités (ADAR) qui assure des heures d'aide ménagère auprès de bénéficiaires sur 89 communes, dont la commune de Nantes.

Parallèlement à l'intervention d’associations familiales, les initiatives individuelles d'un petit nombre d'élus politiques locaux, s'appuient sur la structure des bureaux d'aide sociale devenus depuis 1986 des Centres communaux d'action sociale (CCAS). Ce choix, plus fréquent dans certains départements, conduit à l’implication d’acteurs publics dans le secteur des services de proximité. Il a résulté de toutes ces initiatives d’origines diverses un éclatement et un morcellement des opérateurs dans le champ de l’aide à domicile aux personnes âgées.

B- Evaluation des "effets de système" dans le cas de l'aide ménagère.

Sans pilote et sans régulateur, le jeu des stratégies des acteurs dans un tel système est déterminant. Les conditions d'emploi et l'allocation de l'aide ménagère qui en résultent en dépendent largement.

§1- Les effets sur les acteurs du système.

Chaque financeur a une marge de manœuvre qui lui permet d'édicter des normes particulières. Les opérateurs locaux et singulièrement les élus locaux peuvent procéder à des arbitrages quant aux modalités d'organisation de ce service local. Les rapports salariaux qui vont en découler dépendront du niveau des financements comme du statut des structures d'offre.

1.Les degrés de liberté des financeurs.

Il est essentiel d'observer qu'avec une prestation de service de cette nature, aucune institution, aucun pouvoir ne peut avoir le monopole de l'initiative. Les financeurs, eux-mêmes doivent donc choisir une stratégie. En effet, la volonté d'engager une politique d'action sociale comprenant des services d'aide ménagère qui s'est concrétisée par la mise en place de multiples circuits de financement impliquait nécessairement le développement parallèle de structures d'offre. Les financeurs ont eu alors le choix entre trois attitudes :

- attendre l'apparition des structures d'offre sur le terrain et leur déléguer ensuite par une convention la gestion de la prestation ;

- inciter au développement de telles structures d'offre afin de pouvoir leur déléguer la gestion ;

- prendre enfin, en charge directement la gestion de la prestation.

En fonction des circonstances et de leur potentiel d'intervention, les différents financeurs ont opté pour l'une ou l'autre des trois solutions. La CRAM, en raison de l'absence de relais locaux et des coûts élevés de gestion de «l’œuvre», a délégué la gestion aux structures d'offre décentralisées. Elle limite désormais son action en incitant les structures de dimension réduite à se regrouper en refusant de conventionner celles qui ne couvrent pas une circonscription d'au moins 6 000 habitants. L'administration déconcentrée de l'État, la DDASS après avoir envisagé de confier la gestion de la prestation à une seule grande association, a incité ensuite au développement décentralisé des structures d'offre. De leur côté, les caisses de retraite des régimes autonomes ont adopté une attitude plus passive ne manifestant pas vraiment de projets visant à structurer d'une manière ou d'une autre l'offre. C'est, en particulier le cas de la MSA, déjà habituée à collaborer avec les associations employeurs de travailleuses familiales. Cette passivité des financeurs et l'hétérogénéité de leurs attitudes expliquent bien la multiplicité des structures d'offre. Ces structures très éclatées  jouent un rôle d'écran au niveau du rapport salarial entre les financeurs et les salariés producteurs directs du service auprès des personnes âgées mais engendrent des surcoûts de gestion bureaucratique.

2.L'éventail des structures disponibles pour les élus et les militants associatifs.

La gestion de la prestation pouvant être assurée par des structures publiques ou privées, il en résulte une possibilité de choix au plan local.

Par l'appel à des associations locales les élus peuvent mobiliser des bénévoles tout en améliorant le fonctionnement des associations gestionnaires. Dans cette situation les militants sont déchargés des tâches administratives les plus lourdes[1]. Les élus disposant alors d'une structure dont la souplesse[2] et les caractéristiques salariales permettent d'abaisser les coûts de la prestation[3].

Le recours aux structures publiques peut s'expliquer par le déclin d'associations locales et par la volonté politique d'élus de mettre en place les conditions d'une action plus globale en direction des personnes âgées. Ces choix permettent de mener simultanément des politiques spécifiques en direction des aides ménagères notamment pour faciliter l'insertion professionnelle de femmes connaissant des difficultés (veuvage par exemple). Ces décisions relatives au choix de la structure d'offre publique mise au service d'une politique de la vieillesse peuvent être valorisées sur le marché politique local[4]. Elles ne sont évidemment pas sans influence sur les statuts des aides ménagères.

Lorsque la gestion est confiée à des associations départementales deux situations peuvent se rencontrer. L'association peut être une fédération d'associations locales du type ADMR ou FDAAFP. Leurs militants développent leurs activités tout en bénéficiant du support organisationnel croissant des fédérations dans la gestion du service. Lorsque l'association n'apparaît qu'au niveau départemental (ADAR) le militantisme local (au niveau de la commune) n'apparaît plus. Dans les deux cas les expériences de gestion des associations sont valorisées par les élus locaux. Les filiations de caractère idéologique se concrétisent par des choix qui se portent sur l'une des associations en fonction de critères spécifiques.

3.Multitude de structures d'offre et rapports salariaux différenciés.

L'hétérogénéité des structures d'offre qui s'ajoute à leur grand nombre (de taille différente) a eu historiquement deux effets sur les rapports salariaux.

En premier lieu, l'image de la profession d'aide ménagère s'en trouve affectée. Celle-ci ne se détache que très lentement de son origine bénévole et "assistancielle". Le plus souvent sans formation spécifique, les aides ménagères ont été fréquemment recrutées parmi les femmes des communes qui avaient un besoin impérieux de travailler. Un tel mode de recrutement, parfois parmi les cas sociaux, est constitutif de l'image d'une profession dont l'identité spécifique ne s'établit que tardivement et bien souvent de manière anarchique. La reconnaissance par l’État d'une convention

collective[1], près de dix ans après celle des travailleuses familiales, a contribué tardivement à  la construction de cette identité même si son application s’est heurtée aux réticences des départements qui en supportent la charge financière depuis la décentralisation.

En second lieu, les statuts et les conditions d'emploi des aides ménagères sont très variables : agent de la sécurité sociale[2], employé communal, auxiliaire ou contractuel, salarié à temps plein, à temps partiel ou même vacataire rémunéré à l'heure. Des conditions différentes de rémunération en découlent aussi bien en salaire de base, de primes, de congés payés, de prise en compte de l'ancienneté ou de prise en charge des frais de déplacement qu'en matière de formation ou de promotion. Ces différences qui se trouvent reportées sur les charges d'exploitation des gestionnaires[3] expliquent les écarts entre les coûts moyens mentionnés précédemment. Le nivellement des rapports salariaux engagé depuis la mise en œuvre de la convention collective du 8 juillet 1983 n'élimine pas toutes les différences entre les structures. Il tend cependant à accroître le coût de la prestation notamment pour les petites associations.

Cette professionnalisation seulement balbutiante va se trouver encore davantage compromise par les décisions prises au cours de la dernière décennie.

§2- Les effets sur les bénéficiaires de l'aide ménagère.

La prestation d'aide ménagère s'inscrit nécessairement dans le cadre d'un service de proximité. Dans ces conditions, il est difficile d'échapper à une certaine hétérogénéité des conditions de son allocation. Des iniquités peuvent en résulter.

1.Proximité et inégalités de situation entre bénéficiaires

A l'égard des bénéficiaires, l'offre décentralisée de la prestation se justifie évidemment par la proximité du producteur de service. La nature même de la production d'aide ménagère, qui est un service de voisinage, expliquerait que l'efficacité de la structure d'offre serait d'autant plus forte qu'elle est proche de l'individu ou du ménage qui a besoin d'aide. Cette proximité assurerait à la fois une meilleure prise en compte du besoin et une qualité de service améliorée. Cette condition de proximité pour être nécessaire n'est pas suffisante. Elle suppose implicitement existence et dynamisme de la structure locale. Dans la mesure où aucune obligation n'impose aux collectivités locales de créer un tel service, une première forme d'iniquité entre bénéficiaires apparaît entre ceux qui résident sur des secteurs sans offre locale de prestation et ceux qui résident au contraire sur des secteurs pourvus d'une telle structure[4]. Cette couverture du territoire national est

aujourd'hui largement accomplie. Pourtant, parmi les 36 000 communes françaises il subsistait en 1997, 307 communes (de petite taille) sans un tel service.

Lorsqu'en revanche l'ensemble des communes d'un département est couvert par des structures d'offre, la décentralisation de ces structures est susceptible d'engendrer une autre forme d'iniquité, soit du fait d'institutions différentes, soit du fait de leur taille très variable ou encore du fait de la position de monopole de chaque structure sur son territoire local.

Au plan institutionnel, il y a lieu de distinguer d'un côté des CCAS et des Syndicats intercommunaux à vocation multiple (SIVOM), de l'autre des associations. Pour des raisons de pérennité et indirectement de qualité de l'emploi, les associations ont toujours intérêt à jouer le rôle d'amplificateur de la demande d'aide. Par exemple, en avril 1982, les associations de Loire-Atlantique adoptaient déjà une motion dans laquelle elles dénonçaient «la politique restrictive de la CNAVTS», «l'insuffisance de financement de la MSA», «la politique d'assistance», et demandaient «que les besoins» exprimés soient pleinement satisfaits.

En revanche, les CCAS et les SIVOM sont tiraillés entre deux rôles, celui de filtres et celui d'amplificateur. Sur le marché politique local, les élus peuvent être tentés de promouvoir une politique de la vieillesse mais simultanément savent qu'elle risque d'accroître les charges financières soit directement (action sociale) soit indirectement (financement de l'aide sociale). Cette différence avec les associations qui ne supportent aucun «coût politique», peut créer entre les bénéficiaires des inégalités d'accès à la prestation, de nombre d'heures demandé, de niveau de participation financière.

La taille de la structure d'offre est également susceptible de créer des inégalités entre les bénéficiaires. En effet, les structures les plus décentralisées telles que les CCAS et associations locales n'ont en général de par leur forme institutionnelle aucune vocation à se développer territorialement. En outre, leur petite taille induit des discontinuités dans l’embauche et donc dans la production limitant leur capacité de réponse à des demandes dont la variabilité est aléatoire. Enfin, le rationnement des ressources s’étant traduit souvent par un quota d’heures pour chaque association, les possibilités d’arbitrage sont réduites pour une petite association.

L'observation en Loire-Atlantique indique nettement que l'effet de taille l'emporte  sur l'effet institutionnel. Ce sont en effet, les structures d'offre les plus décentralisées (CCAS et associations locales) qui connaissaient en 1983 le taux de diffusion de l'aide ménagère les plus faibles 4% contre 7% dans les communes couvertes par les associations ou fédérations départementales.

2. Les effets d'iniquité.

L'autonomie des financeurs vis à vis des bénéficiaires et le caractère extralégal de la prestation sont à l'origine de conditions d'attribution complexes et différenciées.

Pour un bénéficiaire, la complexité bureaucratique de l'attribution de l'aide s'accroît lorsqu'il y a cumul des caisses de retraite. Lorsque chaque individu ou chaque ménage ne ressort que d'une seule caisse de retraite, la complexité de la procédure d'attribution provient de la prise en compte du plafond d'exclusion de l'aide, du plafond d'aide sociale, de la modulation de la participation de l'intéressé et de l'indicateur de besoins d'heures d'aide ménagère. Tous ces critères sont multipliés lorsqu'un individu cumule plusieurs caisses de base ou complémentaires, c’est à dire dans 70 % des cas. Il résulte de cette situation une absence de visibilité de l'aide et du coût restant à la charge de la personne âgée sans oublier d'impressionnants effets de seuil résultant de barèmes aussi complexes que peu équitables.

Cette grande diversité des situations possibles est toujours une source d'incertitude accrue pour le demandeur même si une harmonisation entre les financeurs par le biais de caisses pivots a diminué cette complexité. Le système tend à prendre la forme d'un ordre d'intervention entre les caisses afin de déterminer un seul financeur avançant la dépense pour les autres débiteurs. A priori, cette simplification ne résout pas automatiquement les problèmes d'équité que soulève la prestation.

Une règle d'équité simple pourrait être : à besoin d'aide ménagère identique, nombre d'heures attribuées identique et à ressources identiques, participation financière des intéressés identique. Or, le nombre d'heures ainsi que la participation des bénéficiaires à la fin de 1982 sont très variables d’une caisse à l’autre.

Apparemment, l'harmonisation a eu pour effet de tendre vers une plus grande équité dans la distribution de la prestation. Toutefois, les différences entre les caisses selon le ratio cotisants/retraités créent un dilemme en matière d'équité : ou bien une équité de la prestation est assurée au détriment des cotisants ou bien l’équité entre les cotisants est préservée et de profondes inégalités dans l'attribution des prestations en résultent. L’harmonisation d’une prestation financée par des caisses sur une base professionnelle trouve là sa limite.

En conclusion, la mise en place de prestations de service avec la double caractéristique de prestation extralégale et de service de voisinage passe inévitablement par des relais (associations, CCAS) très décentralisés et par des sources de financement multiples et autonomes. Une telle situation présente des avantages certains dans la phase d'innovation sociale et d'expérimentation de la prestation. Mais la généralisation de la prestation engendre la complexité des procédures, l'élévation des coûts bureaucratiques et l'apparition d'iniquités entre les individus. Ces effets pervers soulignent la nécessité d'harmoniser les structures d'offre au niveau local et les financements au niveau national.

C- L'aide aux personnes âgées dépendantes : à la croisée du "social" et du marché.

En France, les dysfonctionnements observés dans l'allocation des ressources face à la dépendance des personnes âgées ont amené les responsables politiques à rechercher des solutions à la fois plus rationnelles et plus équitables.  Toutefois, ces nouvelles orientations des politiques publiques d’aide aux personnes âgées sont délicates. En

effet, le besoin est difficile à définir car il dépend non seulement des caractéristiques individuelles mais également des conditions d’environnement de la personne. En outre, la mobilisation des ressources socialisées n’est pas sans limite. Des procédures de rationnement de la prestation sont alors inévitables pour respecter les contraintes budgétaires. Enfin, le nouveau contexte sur le marché du travail invite à saisir toutes les opportunités susceptibles de concourir à la création d’emplois. La structuration de l’offre s’en trouve profondément bouleversée.

§1- L'aide ménagère : un besoin aux frontières floues

Le besoin est toujours une création sociale. Quand un nouveau dispositif d’intervention naît, c'est l'offre qui crée la demande. Les besoins sont révélés par l’offre et évoluent avec elle. Quand il n'y a pas d'offre, les personnes sont amenées à s'adapter en cherchant d'autres solutions et le besoin, totalement ou partiellement insatisfait, reste donc à l'état virtuel et la demande demeure souvent invisible.

La diffusion d’un besoin, des demandes qu’il génère et des interventions censées y répondre constitue un phénomène particulièrement complexe. «Loin de ressembler au modèle des poupées russes, les ensembles "besoin" et "demandes" se chevauchent»[1] et s'entrecroisent avec l'ensemble des réponses apportées. En effet, certains acteurs ont intérêt plus que d'autres à diffuser l'information. Les responsables d'associations peuvent ne pas attendre passivement la demande, les élus locaux faire de la publicité dans les revues municipales et cela d'autant plus qu'ils auront compris l'effet de levier favorable au développement local que peuvent avoir les sommes modestes qu'ils y consacrent. Les personnes âgées ont également des préférences et des stratégies qui vont les conduire à demander ou au contraire à ne pas demander (phénomène de "non take-up").

Si l'on définit le besoin comme rassemblant l'ensemble des situations reconnues comme susceptibles d'ouvrir le droit à la prestation, le schéma présenté dans le document n°1 montre les différents cas de figure envisageables. Rien d'étonnant alors à l’observation d’une forte dispersion de la diffusion de la prestation sur l'ensemble du territoire ! Rien de surprenant non plus à la constatation que chaque prestation des bénéficiaires ne réponde pas parfaitement aux critères juridiques définissant le besoin pour lequel elle a été conçue !

Ce flou autour du besoin et des réponses qui lui sont apportées peut accréditer parmi les responsables politiques et administratifs la thèse du gaspillage et inciter à mettre en œuvre diverses régulations ou contrôles. La grande dispersion des estimations du nombre des personnes âgées dépendantes entre 250 000 et plus d'un million renforce ce sentiment.

Document n°1

Les rapports entre le besoin, la demande et la réponse

§2- L’aide à domicile sous contrainte de rationnement

Depuis la fin des années soixante-dix, les budgets d'aide ménagère ont eu tendance à dépasser les limites ex-ante de leur enveloppe budgétaire. Cette situation n'est d'ailleurs pas vraiment originale car inévitablement, toute prestation tend à se heurter tôt ou tard à la contrainte des ressources qui lui sont affectées.

Un raisonnement très simple peut illustrer cet aspect de la question. En effet, la masse budgétaire disponible dans une caisse de retraite peut être divisée par le nombre total de retraités de cette caisse. La variable obtenue par ce calcul indique alors la dépense moyenne de la caisse par retraité. En outre, une relation mathématique simple existe entre cette dépense moyenne et quatre autres variables :

Le taux de diffusion est le pourcentage des personnes aidées parmi la population totale des retraités de la caisse est variable. En 1997 et pour le régime général, il varie de 2,4 % des retraités pour la caisse régionale de Marseille à 4,8 % pour celle de Strasbourg. Souvent, ce taux est plus élevé là où les associations ont été les plus précoces à se développer.

L'intensité de l'aide indique le nombre moyen d'heures distribué en moyenne par bénéficiaire et par an. Il s'agit d'un indicateur délicat à interpréter dans la mesure où le taux de rotation des personnes aidées est variable d'une caisse à l'autre. Ainsi, une même intensité d’aide annuelle moyenne peut correspondre à une intensité

hebdomadaire moyenne variant du simple au double si la durée moyenne de bénéfice de la prestation varie d'un an à seulement six mois. Inversement, une intensité moyenne annuelle sensiblement différente entre deux caisses peut correspondre à un nombre d'heures d'aide ménagère par semaine à peu de chose près identique si le taux de rotation est très différent.

Le prix de référence de l'heure d'aide ménagère correspond au prix total facturé par le prestataire ; il résulte souvent d'une définition réglementaire. Enfin, le taux de socialisation précise la part prise en charge en moyenne par la caisse et donc de manière résiduelle celle qui est laissée à la charge de l'usager. Ce taux dépend du barème adopté, du niveau moyen et de la répartition des revenus dans la région.

La contrainte budgétaire, une fois fixés le budget global, le prix de référence et le barème de participation des usagers, peut être représentée par une courbe qui prend la forme d’une hyperbole équilatère. Dans le document n°2, chaque courbe est associée à un nombre moyen d’heures représentant le nombre moyen d’heures d’aide ménagère susceptibles d’être distribuées par année à chaque retraité pour un taux de socialisation donné. Une caisse peut arbitrer entre l’intensité moyenne de l’aide et l’importance de la diffusion de l’aide parmi la population des retraités.

Document n°2

L'arbitrage entre intensité et diffusion de l'aide selon les CRAM

Pour l'ensemble des caisses du régime général en métropole, l'examen des conditions de distribution de l'aide ménagère révèle de grandes disparités en 1983. Le budget affecté à cette fonction par retraité variait alors de 1 à 2,3 entre les caisses régionales. Quinze années plus tard, une certaine homogénéité apparaît puisque la dispersion n'est plus que de 1 à 1,2. Les régulations politico-administratives ont probablement joué un rôle égalisateur. Cependant, des différences subsistent encore dans la distribution de cette prestation. Il est possible d'opposer les caisses qui distribuent beaucoup d'heures à un plus petit nombre de bénéficiaires (Marseille, Paris, Limoges) et celles qui distribuent moins d'heures mais à un plus grand nombre de retraités

(Strasbourg, Lille). Deux modèles généraux semblent s'opposer : celui qui consiste à utiliser l'aide ménagère de manière ciblée pour les cas les plus lourds et notamment en fin de vie et celui qui anticipe sur l'apparition du besoin en aidant plus légèrement mais davantage de personnes.

Confrontés à la montée en charge des demandes, associée à la fois au vieillissement de la population, au développement du maintien à domicile, aux limites resserrées de la solidarité familiale et à une meilleure couverture du territoire grâce à la multiplication des structures d'offre, tous les financeurs ont eu recours à un moment ou à un autre à diverses pratiques de rationnement.

La première solution adoptée vise à réduire la diffusion. Un allongement des délais d'attentes avant l'attribution, des stratégies de "ciblage" et de recentrage sur les cas les plus lourds ont été mises en œuvre. Parfois, les caisses se sont déchargées de cette sélection en limitant autoritairement le nombre d'heures attribuées à chaque association.  Mesure acceptable dans les zones géographiques où l'ancienneté du service avait conduit à un taux de diffusion stabilisé, cette mesure devient plus discutable lorsqu'elle vient contrarier la diffusion, normalement encore croissante, d'un service trop jeune pour avoir eu le temps de se développer.

La diminution de l'intensité de l'aide a également été utilisée par les caisses. La mise en place d'un plafond maximum d'heures prises en charge par mois pour chaque bénéficiaire peut être instituée. Parfois, ce plafond croît avec l'âge des personnes mais indépendamment de leur état de dépendance. Dans certains cas, les caisses ont mis en place des grilles d'évaluation du besoin diminuant par exemple le nombre d'heures apportées si l'entourage aidait la personne âgée. Ces deux premières solutions sont des formes de rationnement mais il existe aussi d'autres solutions.

Grâce au relèvement des participations demandées aux bénéficiaires ou en augmentant les seuils de tarification plus lentement que la progression des pensions de retraite, il est possible de réduire le taux de socialisation et la facture pour la caisse en reportant  la charge sur les personnes âgées. De manière plus radicale, il est possible de jouer sur le prix de référence. Sa progression ralentie ou nulle, voire sa diminution pure et simple pourraient être envisagées. Cependant, un tel choix est difficile  car il met en cause directement l'application des conventions collectives et risque donc de dégrader les conditions d'emploi des personnels ou de compromettre l'équilibre du budget des gestionnaires privés ou publics.

Document n°3

Part de 15 heures d'aide ménagère dans le budget selon le revenu

Le document n°3 montre que le barème actuel a conservé la logique adoptée par la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse dès les années soixante. Des effets de seuil sources de nouvelles iniquités persistent toujours.

Eviter les différents effets pervers engendrés par le rationnement de l'aide, par l'accroissement de son coût pour l'usager ou encore par la baisse des niveaux des

salaires conduit à rechercher de nouveaux financements. Tel était bien l'espoir qui reposait dans la création d'une nouvelle prestation associée à la dépendance.

Quoiqu'elle ait été fort attendue et longuement débattue[1], l'intervention du législateur créant la Prestation Spécifique Dépendance (PSD) par la loi n°97-60 du 24 janvier 1997 n'a pourtant pas répondu totalement aux attentes placées sur elle. En effet, cette loi est restée délibérément dans le strict prolongement de la législation de l'aide sociale et a été élaborée avec l'impératif d'une maîtrise drastique des coûts. Cette filiation peut être mise en évidence sur plusieurs points :

- A l'instar de ce qui avait été fait pour l'aide ménagère au titre de l'aide sociale en 1983, la loi a confié la responsabilité administrative et financière de cette nouvelle prestation aux départements.

- Le principe de la récupération sur succession n'existait pas pour l'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) prestation que la PSD doit progressivement remplacer. Désormais, une telle récupération est mise en place pour toute la PSD dans les mêmes conditions que pour l'aide ménagère (au-dessus de 300 000 francs (soit 45 735 euros) d'actif net successoral)[2].

- L'extension de l'aide ménagère au-delà des bénéficiaires de l'aide sociale avait conduit à la mise en place d'un tarif différencié, modulé selon les revenus, l'aide des caisses de retraite s'arrêtant lorsque le revenu dépassait un certain seuil. La PSD a repris le principe d'une allocation différentielle maximum de 690 euros décroissant euro pour euro avec le revenu d'une personne seule à partir de 925 euros.

Cependant, sur deux points la nouvelle loi s'écarte des pratiques antérieures en apportant des innovations intéressantes. D'abord, pour éviter des disparités importantes dans l'évaluation de la dépendance, une grille d'évaluation unique, la grille AGGIR a été retenue. Elle permet de «distinguer des groupes iso-ressources (niveaux comparables d'autonomie ou de dépendance), par appréciation des besoins d'aide à la personne, sur une série d'actes de la vie quotidienne, organisée autour de dix variables discriminantes (cohérence, orientation, toilettes, alimentation, déplacements, etc.)»[3]. Seuls les groupes GIR I, II et III, les plus dépendants, peuvent recevoir la PSD. Ensuite, pour assurer une personnalisation de l'aide, une commission médico-sociale est chargée de déterminer non seulement le niveau de dépendance  mais également le plan d'aide et le montant de la prestation. Ainsi, la prise en charge globale de la personne âgée

tenant compte de son entourage et surtout l'effectivité[1] des aides ainsi financées peuvent être assurées.

Dès l'adoption de la loi des réserves sérieuses[2] ont été faites quant à sa portée. Il n'est donc pas surprenant que sa mise en œuvre ait été difficile, à tel point que la quasi-totalité des fédérations et des unions d'associations concernées s'est rassemblée pour présenter un Livre noir de la PSD et pour créer un Comité de vigilance ! Selon ces associations d'aide à domicile, les règles, déjà trop restrictives, définies par la loi permettraient au maximum à 250 000 personnes de recevoir la PSD. A la fin du premier trimestre de l'année 1999, elles n'étaient pourtant que d'environ 97 000[3]. Diverses «pratiques d'obstruction», voire diverses «pratiques illégales»[4] appliquées par certains départements auraient conduit à une distribution rationnée et inéquitable de la prestation. Ainsi, la loi aurait engendré un système trop complexe, mal coordonné et souvent incompréhensible pour les personnes âgées.

Le gouvernement s'est ému d'une telle situation et il envisage d'intervenir. Toutefois, il est encore trop tôt pour savoir si ces réactions seront suffisantes pour infléchir les pratiques des départements ou s'il sera indispensable de réviser les textes législatifs pour assurer une allocation plus équitable et plus large...

§3- L'aide à domicile, un nouveau Pactole ?

Le contexte de l'aide à domicile est également profondément transformé depuis ces dernières années par diverses mesures horizontales visant à encourager les emplois à domicile, qualifiés "d'emplois familiaux". Ces aides prennent la forme de "dépenses fiscales" c'est à dire celle de réduction d'impôts ou d'exonérations de cotisations sociales. Ces mesures reflètent principalement l'intérêt des pouvoirs publics pour leurs effets en termes d'emplois. Certains ont cru en effet, avoir découvert dans ce secteur des gisements d'emplois qu'il convenait d'exploiter dans le cadre de la lutte contre le chômage[5]. Inversant la logique du raisonnement économique, le résultat visé concerne alors davantage l'emploi que le service rendu.

Créés de manière séquentielle et incrémentale, plusieurs dispositifs en vigueur en 1998 doivent être mentionnés :

- Exonérations de cotisations sociales (100% des cotisations patronales des employeurs de gré à gré, handicapés ou âgés de plus de 70 ans et 30% des cotisations patronales des associations prestataires de services à domicile) ;

- Exonération de taxe sur les salaires, formalités simplifiées de liquidation et de calcul des cotisations avec le chèque service et le calcul sur une base forfaitaire des cotisations pour les particuliers employeurs ;

- Possibilité de recours au chèque emploi service créé par la loi du 29 janvier 1994, ouvrant la possibilité d'une aide accordée par les comités d'entreprise ou par les entreprises et qui a conduit à l'émission de titres emplois services par quatre opérateurs ;

- Enfin, une réduction fiscale générale pour emplois familiaux, permettant aux contribuables de déduire de leur impôt sur le revenu 50% des sommes engagées pour la rémunération d'un emploi à domicile, y compris les frais de gestion facturés par les prestataires, dans la limite d'un plafond de dépenses annuelles ramené de 90 000 francs (13 720 euros) à 45 000 francs (6 860 euros) par la loi de Finances pour 1998 pour les personnes non handicapées.

Ces mesures ont eu des effets positifs. Selon le Contrat d'étude prospective de l'aide à domicile et des employés de maison, le nombre d'heures effectuées au sein des associations fédérées d'Aide à domicile est passé de 79 millions environ en 1992 à près de 100 millions dès 1995[1]. Le nombre des employés de maison cotisants à l'IRCEM, la caisse de retraite des employés de maison, qui stagnait depuis 1988 à 380 000 a atteint 480 000 personnes au cours de l'année 1996.

Bien sûr, ces dispositions ont permis le retour sur le marché du travail officiel d'une partie des emplois qui se trouvaient auparavant exécutés dans le cadre du "travail noir". Leur effet sur le statut des personnes n'est déjà pas négligeable. Pourtant, des critiques persistent dans la mesure où le système d'aide publique ainsi construit a créé des distorsions de concurrence défavorables aux services gestionnaires et surtout aux salariés du secteur. En effet, pendant longtemps les exonérations ont été plus importantes pour les emplois de gré à gré que pour les emplois des services prestataires. De nombreuses associations pour éviter la perte d'une part de marché ont été contraintes de développer une activité mandataire qui a produit «des effets pervers sur le statut des personnels ainsi employés et sur la qualité des services rendus»[2]. En outre, les aides accordées aux associations prestataires sont restées plafonnées par les règles des caisses de retraite tandis qu'un tel plafond ne jouait pas pour les cotisations pour un emploi de gré à gré.

Ainsi, les modalités de l'aide publique ont-elles favorisé les emplois précaires[1] au détriment des emplois associatifs ou publics mieux protégés et donc plus favorables à l'intégration sociale des personnes employées. Paradoxalement, la dérégulation du marché de l'emploi sur ce secteur s'est trouvée amplifiée par les interventions réglementaires de la puissance publique.

§4- L'aide ménagère, une victime de la "maladie des coûts" ?

L'histoire de l'aide à domicile aux personnes âgées révèle en définitive une situation assez paradoxale. En effet, les services ménagers étaient traditionnellement plutôt une consommation des ménages disposant de revenus élevés. Cette situation perdure puisqu'en 1989, l'INSEE a calculé que la proportion de ménages employant une femme de ménages restait inférieure à 3,4% jusqu'à un revenu mensuel de 18 000 francs (2744 euros) mais qu'elle s'élevait rapidement ensuite, atteignant 10% entre 18 000 et 24 000 francs (3659 euros) puis, 21,9% entre 24 000 francs et 37 000 francs (5640 euros) pour dépasser enfin légèrement 43% au-delà de 37 000 francs. En outre, à revenu égal la proportion de ménages de cadres et de professions libérales (en activité ou en retraite) est significativement supérieure relativement aux autres catégories socioprofessionnelles. Les services d'une femme de ménage constituent donc bien une consommation supérieure au sens des économistes.

A l'inverse, la mise en place de l'aide ménagère s'est opérée au contraire par le bas de l'échelle des revenus puisqu'elle a commencé par l'intervention de la procédure d'aide sociale pour les personnes âgées les plus démunies. C'est seulement dans un second temps que la prestation s'est diffusée parmi les ménages ayant des revenus moyens. Toutefois, l'aide ménagère a conservé certains traits de son origine marquée par l'assistance et, d'une certaine manière, ces caractéristiques ont été transmises pour l'essentiel à la Prestation spécifique dépendance.

Une enquête récente[2] confirme parfaitement cette situation. En effet, il ressort de cette enquête d'abord que l'aide ménagère est plus fréquemment consommée par les femmes et par les personnes ayant des problèmes de santé. En outre, ce travail montre que si la fréquence de la diffusion de l'aide ménagère croît logiquement avec l'âge, elle décroît de manière significative avec le revenu (Cf. Document n°4). La même enquête montre cependant que, pour les bénéficiaires, la consommation moyenne par semaine augmente avec le revenu passant de moins de 4 heures pour un revenu inférieur à 8 000 francs (1220 euros) pour atteindre plus de 6 heures pour un revenu compris entre 8 000 et 12 000 francs (1830 euros) et même 8 heures jusqu'à 20 000 francs (3050 euros) avant de redescendre à moins de 6 heures au-delà de 20 000 francs. Dans ces conditions, les classes de revenus "moyens" et "moyens supérieurs" sont celles qui supportent la charge budgétaire la plus lourde (jusqu'à 13% du revenu entre 8 000 et 12 000 francs).

Les déterminants de la consommation de services d'aide ménagère

L'enquête du LEN-CEBS et du COMPAS-TIS met également en évidence l'existence d'une demande latente non satisfaite qui pourrait représenter au niveau de la France entière de l'ordre de 50 000 équivalent temps plein (Cf. Document n°5). Cette observation confirme les espoirs placés dans l'existence d'une demande potentielle qui a conduit le CNPF, devenu depuis le MEDEF, à s'intéresser de près à ce secteur de l'économie, supposé porteur et source de profit dans les prochaines décennies.

Document n°5

L'existence de besoins de services ménagers insatisfaits

Incontestablement, le secteur marchand dispose d'atouts grâce à une expérience déjà acquise dans la fourniture de services apportés au domicile des ménages. L'exemple de la distribution de l'eau vient immédiatement à l'esprit mais l'expérience acquise récemment dans le domaine des télécommunications ou, de manière plus ancienne, dans ceux des services de sécurité ou d'entretien des systèmes de chauffage ne sont pas négligeables. La capacité logistique de certaines grandes entreprises, leurs rapports parfois privilégiés avec des collectivités territoriales peuvent également s'avérer décisifs. Le secteur marchand va-t-il venir concurrencer un secteur traditionnellement à but non lucratif ? Les associations s'inquiètent parfois d'une telle évolution. Il est pourtant encore bien difficile de prévoir si cette tentative du secteur marchand pourra répondre à ses espérances de développement tout en offrant aux personnes âgées une réponse adaptée. Deux remarques peuvent cependant être faites.

En premier lieu, cette mutation d'une prestation de service à caractère social vers un service marchand banalisé[1] pourrait se trouver freinée par la nature même du service à apporter. En effet, quand il s'agit de faire à la place de quelqu'un qui veut faire faire, ce qui correspond à une partie de la demande le problème est simple et la recherche de l'efficience est possible. Mais en matière gérontologique, d'autres situations se présentent. Dans certains cas, il s'agit d'aider la personne âgée à faire un certain nombre d'actes nécessaires à la vie quotidienne. La personne âgée devient alors "coproductrice" du service qui lui est rendu. La recherche de la productivité peut en souffrir. C'est a fortiori encore plus vrai lorsqu'il s'agit de stimuler la personne âgée dans certains actes de la vie quotidienne. Le Contrat d'étude prospective[2] souligne à juste titre cette spécificité de la relation d'aide dans laquelle s'inscrit l'échange du service. En outre, les gérontologues soulignent volontiers que le maintien à domicile d'une personne âgée devenue dépendante ne peut en général fonctionner de manière satisfaisante qu'à la condition que l'entourage collabore à la prise en charge. C'est par excellence le domaine de l'économie mixte (celui du welfare pluralism). Dégager dans ce type d'échanges et avec une personne affaiblie par son état de santé une marge de profit suffisante pour rémunérer le capital investi risque d'être une opération bien délicate.

En second lieu, l'aide aux personnes âgées dépendantes appartient de toute évidence au secteur de l'économie relationnelle qui suppose que le producteur et le consommateur passent du temps ensemble dans le cadre d'une relation interpersonnelle pour réaliser l'activité. Des gains d'efficience peuvent être obtenus par une gestion mieux organisée mais, sur le long terme, il est probable que les gains de productivité demeureront faibles, du moins si l'on maintient la qualité de la prestation. L'aide à domicile risque donc d'être affectée par la "maladie des coûts", décrite il y a près de trente ans par William J. BAUMOL. Si cette hypothèse se révélait juste, un redoutable dilemme se poserait pour le développement du secteur. En effet,

en reprenant l'analyse proposée par ESPING-ANDERSEN plusieurs scenarii sont envisageables :

- soit le rapport salarial sera maintenu, voire même amélioré mais alors le prix relatif des services d'aide à domicile augmentera à long terme limitant la demande solvable et l'expansion du marché.

- soit le rapport salarial se dégradera de plus en plus afin de limiter la hausse du prix relatif mais cela n'est possible que sur un marché du travail fortement déréglementé où les phénomènes de pauvreté des salariés risquent de se multiplier.

- soit les pouvoirs publics souhaiteront empêcher la dégradation des conditions d'emploi, notamment dans ce secteur, ils seront alors contraints d'assurer la solvabilisation de la demande par des aides mais, la "maladie des coûts" étant chronique, il faut s'attendre alors à des besoins de financements socialisés croissants qui vont tôt ou tard se heurter à des phénomènes d'allergie fiscale.

On aura compris que le rapport salarial constitue l'une des variables-clés pour dessiner l'avenir de la prise en charge des personnes âgées dépendantes en France mais également en Europe. Comme tout secteur d'activité, l'aide à domicile aux personnes âgées n'échappe pas au jeu des forces puissantes qui structurent l'évolution de la société dans son ensemble. Pendant longtemps, le social a bénéficié en France "de son adossement à l'État contre le marché"[1]. Cet équilibre est aujourd'hui rompu. Quel que soit le nouvel équilibre entre jeu du marché et contrat social, la qualité des conditions de vie des personnes âgées dépendantes de demain continuera de dépendre comme dans la passé d'une part, de la capacité de chaque personne à exercer sa responsabilité individuelle notamment vis à vis de ses proches et dans les échanges entre les générations et d'autre part, de notre aptitude collective et donc en grande partie politique à arbitrer dans l'allocation des ressources et dans leur répartition...

Bibliographie :

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